Identité du parent membre * Nom * Prénom * Date de naissance * année/mois/jour * Adresse * Ville * Téléphone domicile: Téléphone-travail/cell: * Code postal * Territoire de CLSC Trois-RivièresShawiniganCap De La MadeleineCLSC Nicolet-BécancourPierrevilleBatiscan-DesCheneauxMaskinongéplessisville-Mrc de l érableCLSC Nicolet-YamaskaBécancourSt-JosephMauricieCloutier-DurivageNicoletLes ForgesGrand-MèreSt-GenevièveDrummondvilleCLSC Audrey Thousignant courriel

Renseignements famille et enfant(s)

Identité du 2e parent * Nom * Prénom Date de naissance * année/mois/jour * Adresse * Ville * Téléphone domicile Téléphone Cell autre * Code postal

* Statut du membre

Père:         
Mère:         
Famille d'accueil
autre :         

* État civil

Célibataire:  
Marié: 
Divorcé:  
Veuf/Veuve:  
Conjoint de fait:  

* Type de Famille

Biparentale:  
Monoparentale:  
Famille Reconstituée:  
Famille d'accueil :  

Nombre de frère  Nombre de soeur  Identité de l'enfant * Nom   * Prénom  * Jour/Mois/Années  Date de naissance * Problématique de l´enfant 2e Problématique 3e Problématique Identité du 2e enfant si besoin Nom Prénom  année/mois/jour Date de naissance Problématique 2e Problématique 3e Problématique Identité du 3e enfant si besoin Nom Prénom Date de naissance * Jour/Mois/Années  Problématique 2e Problématique 3e Problématique

INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES POUR FINS DE STATISTIQUES ET RAPPORTS D’ÉVALUATION

Ces données demeureront confidentielles)

Scolarité de la Mère

Secondaire :
Collégial :
Universitaire :
DEP/Formation professionnelle :

Scolarité du Père

Secondaire :
Collégial :
Universitaire :
DEP/Formation professionnelle :

Salaire annuel de la famile -sélectionné - 0 $ à 10 000 $10 000 $ à 20 000 $20 000 $ à 30 000 $30 000 $ à 40 000 $40 000 $ à 50 000 $50 000 $ à 60 000 $60 000 $ à 70 000 $70 000 $ à 80 000 $80 000 $ à 90 000 $90 000 $ et plus

Source de revenu familial :

Temps plein:
Temps partiel:
Assurance Emploie:
Aide sociale:
Autre:

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